Estudio de la asociación de la patología y terapéutica endodóncica con la cardiopatía isquémica: estudio piloto

Universidad de Sevilla. Máster en Ciencias Odontológica

Asociación entre el estado periapical y endodóncico y la diabetes Mellitus tipo II

INTRODUCCION Endodoncia y patología sistémica: medicina endodóncica Como resultado de la constatación científica de la relación existente entre la enfermedad periodontal y diferentes patologías sistémicas, recientemente el tema de la infección focal y la posible influencia de las infecciones endodóncicas sobre la salud general ha vuelto a resurgir una vez más con la publicación de trabajos de revisión científica (Hughes et al. 1994; Newman et al. 1996). Meinig, en su libro editado en 1986 (Murray & Saunders 2000), vuelve a centrarse en la periodontitis apical y su posible repercusión sistémica, preguntándose si la profesión dental había elegido ignorar un concepto bastante importante e investigado en relación con la salud general de la población (Meinig 1986), poniendo en duda el papel del tratamiento endodóncico y su importancia en el efecto a largo plazo en la salud de un individuo. La periodontitis apical es la inflamación aguda o crónica del tejido periradicular, consecutiva a la infección bacteriana de la pulpa dental (endodonto) (Eriksen 1998). La periodontitis apical se produce, en más del 90% de los casos, como secuela de la caries dental, una vez que ésta alcanza la pulpa dentaria provocando pulpitis y/o necrosis pulpar. El contenido polimicrobiano y/o antigénico del conducto radicular sale por el foramen apical, o por conductos laterales, e invade el tejido conectivo periapical o periradicular desencadenando una respuesta inflamatoria e inmune. La periodontitis apical puede ser aguda y sintomática o crónica y asintomática. La periodontitis apical aguda cursa con dolor y mínima reabsorción ósea, pudiendo, en ocasiones, ser reversible. La periodontitis apical crónica es una consecuencia de la necrosis pulpar y es, por ello, irreversible. Puede presentarse con cuatro cuadros anatomopatológicos: granuloma apical, absceso apical crónico, quiste apical y osteítis condensante (Pumarola & Canalda 2006). Las lesiones osteolíticas periapicales o periradiculares, observables radiológicamente, son consecuencia de la destrucción ósea que conlleva el proceso inflamatorio crónico periapical o periradicular. La prevalencia de la periodontitis apical es muy alta en la población general, llegando en España al 61% de los individuos y al 4% de los dientes estudiados (Jiménez-Pinzón et al. 2004). El tratamiento de elección para los dientes con periodontitis apical crónica, con buen pronóstico periodontal y restaurador, es el tratamiento endodóncico o tratamiento de conductos: limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares y posterior obturación con gutapercha y sellador endodóncico. Cuando este tratamiento fracasa, el diente endodonciado continua presentando signos radiográficos y/o clínicos de patología periapical (periodontitis apical crónica persistente). La prevalencia de tratamiento endodóncico en España se estima entorno al 41% de los individuos y al 2% de los dientes, con signos radiológicos de periodontitis apical crónica persistente en el 65% de los dientes endodonciados (Newman et al. 1996). ¿ PLANTEAMIENTO DEL TEMA E HIPÓTESIS DE PARTIDA Aunque existen diferencias entre la inflamación crónica periodontal y la periodontitis apical crónica de origen endodóncico, ambas tienen tres similitudes notables (Segura Egea et al. 2012) 1) ambas son infecciones crónicas de la cavidad oral, 2) en su etiopatogenia, una y otra comparten una microbiota común, siendo infecciones polimicrobianas con predominio de las bacterias anaerobias Gram negativas (Sundqvist et al. 1992), y 3) en su fisiopatología, ambas conllevan un aumento de los niveles locales de citoquinas y mediadores de la inflamación (en el fluido crevicular en el caso de la enfermedad periodontal y en los tejidos periapicales en la periodontitis apical) que pueden repercutir sobre los niveles sistémicos (Caplan et al. 2006). La ¿medicina endodóncica¿ debería, pues, desarrollarse siguiendo la senda de la ¿medicina periodontal¿: investigando la asociación entre la patología y terapéutica endodóncicas y las patologías sistémicas. Por ello, siguiendo el criterio de la analogía para la formulación de hipótesis descrito por Stuart Mill (1843), es plausible suponer que la periodontitis apical crónica se asocie también a las mismas alteraciones sistémicas a las que se asocia la enfermedad periodontal, siendo ésta nuestra hipótesis de partida. OBJETIVOS Aunque en los últimos años se han publicado varios trabajos que analizan la asociación entre la patología y terapéutica endodóncicas y diferentes estados y enfermedades sistémicos (Caplan et al. 2006; Segura Egea et al. 2008) son numerosas las patologías sistémicas cuya asociación con la inflamación periapical crónica y con el tratamiento endodóncico sigue sin estudiarse o sin estar suficientemente clara (JOE editorial board 2008). Inicialmente realizamos una revisión exhaustiva sobre la vinculación de la patología periodontal y periapical, centrándonos en la diabetes como patología sistémica, artículo que sentó las bases para el planteamiento de todo el proyecto (Segura Egea et al. 2012). La hipótesis nula de la que partimos es que no existe relación entre la diabetes mellitus tipo 2 y la inflamación crónica oral de origen endodóncico. Los objetivos que pretendemos conseguir con este trabajo de investigación son los siguientes: 1º) Investigar la asociación entre la diabetes Mellitus y la patología y tratamiento endodóncicos. Determinar la prevalencia de patología periapical y tratamiento endodóncico, diagnosticados radiográficamente mediante ortopantomografía, en una muestra de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. 2º) Identificar los factores de riesgo asociados a la patología periapical en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. MATERIAL Y MÉTODO COMÚN Para la consecución de los objetivos, se ha diseñado el siguiente estudio epidemiológico descriptivo trasversal (cross-sectional study). 2.1 ) Población de referencia: adultos españoles 2.2 ) Muestra poblacional: Ha estado constituida por los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en la Clínica Universitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona y Sevilla. Criterios de inclusión: - Mayores de 18 años. - Al menos 10 dientes en boca (sin contar terceros molares). Criterios de exclusión: - Pacientes con diagnóstico de enfermedad periodontal en estado activo (Armitage 1999). - Pacientes no diabéticos tipo 2. ¿ 2.3 ) Cálculo del tamaño de la muestra: Para determinar el tamaño de la muestra se ha utilizado la fórmula modificada propuesta por Wayne Daniels. Se tomó como referencia una población de 1.500.000 personas. La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 se ha estimado en el 7% a partir de estudios previos llevados a cabo en muestras de población española: Tomando un límite de error de 0.5, el tamaño muestral mínimo calculado es de 104 pacientes, que se refiere al tamaño que ha de tener la muestra que se analice al final del estudio. Teniendo en cuenta que es un estudio descriptivo transversal no se han tenido en cuenta las pérdidas o abandonos. 2.4 ) Selección de la muestra Se ha realizado un muestreo aleatorio simple entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en la Clínica Universitaria de la Universidad de Barcelona y Sevilla. Para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 se han seguido los criterios actuales para el diagnóstico de DM (Executive Summary 2010): HbA1c > 6.5%; glucosa en plasma en ayunas 126 mg/dl (7.0 mmol/l); 2-h glucosa en plasma de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante test de tolerancia a la glucosa; paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia con valores de glucosa en plasma de 200 mg/dl (11.1 mmol/l). 2.5 ) Evaluación radiográfica Todos los dientes fueron evaluados radiográficamente. Los datos se recogieron en unos formularios que se realizaron específicamente para el presente estudio. Los dientes se registraron siguiendo la nomenclatura de la FDI y se consideraron endodonciados aquellos que habían sido rellenados con material radiopaco en la cámara pulpar y/o en los conductos radiculares. Para cada sujeto se anotaron los siguientes datos: (a) número de dientes presentes, (b) número y localización de dientes no endodonciados con lesiones periapicales evidentes, y (c) número y localización de los dientes endodonciados. 2.6 ) Diagnóstico de la patología periapical. El estado periapical fue evaluado siguiendo el método descrito previamente por Segura-Egea et al. (2004), quienes utilizaron el índice PAI (Índice de registro Periapical), propuesto por Orstavik et al. (1986). Antes de la aplicación del PAI, el observador se sometió a un curso de calibración para el PAI utilizando para ello 100 radiografías periapicales suministradas por el Prof. Dag Ørstavik, conteniendo tanto dientes endodonciados como sin endodonciar. El observador debía asignar a cada diente una puntuación del PAI (1-5) tomando como referencia las radiografías propuestas por el Prof. Ørstavik (Figura 1). Tras la asignación de puntuaciones a los dientes, los resultados se compararon con el ¿gold standard atlas¿, del Dr. Ørstavik y se calculó la concordancia con el test Kappa de Cohen, obteniéndose unos valores comprendidos entre 0,79 ¿0,87. La reproducibilidad intra-observador se determinó repitiendo la puntuación de 20 pacientes elegidos al azar dos meses después de la primera valoración obteniéndose unos valores comprendidos entre 0,82 - 0,93, habiéndose recalibrado el observador, se obtuvo la concordancia intraexaminador y los valores K obtenidos oscilaron entre 0,80 - 0,89. Una puntuación superior a 2 en el PAI (PAI ¿ 3) se ha considerado como indicativa de patología periapical (Ørstavik et al. 1986), incluyendo así tanto la periodontitis apical aguda como la periodontitis apical crónica, ya sea granuloma, absceso o quiste apical (Kirkevang et al. 2001). 2.7 ) Diagnóstico y evaluación de los tratamientos endodóncicos. Se diagnosticó como diente endodonciado a todo aquel que presentara evidencia radiográfica de material radiopaco en el interior de los conductos radiculares. Todas las endodoncias evaluadas habían sido finalizadas como mínimo 1 año antes del presente estudio. De esta forma se respeta el margen de tiempo considerado adecuado para las evaluaciones postoperatorias de los tratamientos endodónticos (6 meses a 4 años ). Se evalua la longitud de la obturación, la calidad de la obturación y la restauración coronal 2.8 ) Variables explicativas. Se realizó un registro de la patología específica que padecían los pacientes y se registraron las siguientes variables: - Sexo. - Edad. - Número de dientes presentes, ausentes, sanos, obturados, cariados, con lesiones periapicales (PA), con tratamiento endodóncico (TE), prótesis fija (PPF) - Número de dientes con patología periapical (PAI ¿ 3). - Número de dientes con tratamiento endodóncico. - Número de dientes con tratamiento endodóncico y patología periapical. - Valoración de los dientes endodonciados. - Calidad de la obturación coronal. - Calidad de la obturación de los conductos: relleno y longitud. 2.9 ) Análisis epidemiológico y estadístico: Los datos se introdujeron en el programa Excel® (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Se calcularon las frecuencias de dientes con periodontitis apical y de dientes endodonciados. El test de la Chi-cuadrado y el ANOVA se utilizaron para determinar la significación estadística de las diferencias observadas entre los grupos en las variables cualitativas, mientras que el test de la t de Student se utilizó para comparar las variables cuantitativas. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p 0,70. Para medir la fuerza de la asociación entre la presencia de patología periapical y tratamiento endodóncico con la patología sistémica, se determinaron los valores de ¿odds ratio¿ (OR), con sus intervalos de confianza del 95%, mediante análisis de regresión logística univariante y multivariante, ajustado para la presencia de diferentes covariables. 2.10) Variables explicativas médicas: Para cada uno de los sujetos se registraran determinadas variables socio ¿ económicas y algunas de las enfermedades generales más frecuentes en la población, a continuación se ejemplifica el cuestionario que se realizará a los pacientes con diabetes Mellitus tipo 2. RESULTADOS 3.1 Características generales de la muestra La muestra final constituida fue de 106 pacientes, siendo la edad media total de la muestra de 66,7 años de edad, de los cuales 51 eran hombres con una edad media de 67,2 años de edad y 55 mujeres con 65,5 años de edad, sin existir diferencias estadísticamente significativa respecto a la edad entre ambos grupos (Tabla 1). El número total de dientes de la muestra fue de 2085, con una media total de dientes por paciente de 19,6 con una desviación estándar de 7,37. Entre los hombres que componían la muestra y las mujeres del estudio, no hubo diferencias estadísticamente significativas en relación al número de dientes presentes en boca. (Tabla 1) Respecto al hábito tabáquico, del total de la muestra, solo presentaban antecedentes tabáquicos 30 pacientes (28,3%), de los cuales 22 eran hombres y 8 mujeres, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p < 0.0001) (Tabla 1). Entre los antecedentes médicos a destacar y que serán analizados posteriormente, la presencia de enfermedad coronaria tuvo una alta prevalencia en la muestra con un total de 85 pacientes, de los cuales el 60% eran hombres y el 40% mujeres, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos (p < 0.0001) (Tabla1). En relación al número de dientes con lesiones radiolúcidas (166; 7,9%) o al número de dientes endodonciados (68; 3,2%), o a los antecedentes de enfermedad periodontal (93 pacientes; 87,7%) no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos géneros (Tabla 1). Los valores medios de hemoglobina glucosilada en la muestra fueron de 6,3 con una desviación estándar de 0,2; mientras que en el grupo masculino fue de 6,5 ¿ 0,5 y en el grupo femenino de 6,2 ¿ 0.36, existiendo una direferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Esta diferencia estadística se ratificó para el análisis de los valores de glucosa en plasma (p < 0.0001) (Tabla 1). 3.2 Antecedentes médicos de la muestra. En relación a los antecedentes médicos todos los datos quedan reflejados en sus respectivas tablas. Antecedentes alérgicos (Tabla 3.1), tabáquicos (Tabla 3.2), neoplásicos (Tabla 3.3), hemopáticos (Tabla 3.4), metabólicos-endocrinos (Tabla 3.5), digestivos (Tabla 3.6), cardiovasculares (Tabla 3.7), respiratorios (Tabla 3.8), locomotores (Tabla 3.9), reumáticos (Tabla 3.10), genitourinarios (Tabla 3.11), ginecológicos (Tabla 3.12), infecciosos (Tabla 3.13), enfermedades de transmisión sexual (Tabla 3.14), cutáneomucosos (Tabla 3.15), neuropsiquiátricos (Tabla 3.16) y los antecedentes farmacológicos de la muestra en la tabla (3.17). Cabe destacar la prevalencia de patología cardiovascular (85%), artrosis, (51%), hipercolesterolemia (28,3%), obesidad (35,8%) y la elevada ingesta de medicación antihipertensiva (73,5 %) y antidiabéticos orales (75,4%). 3.3 Antecedentes odontológicos Respecto a los antecedentes odontológicos de la muestra, las piezas ausentes con mayor frecuencia en boca fueron los molares superiores (27,2%) e inferiores (30%), y la pieza incluida con mayor frecuencia fue el molar superior (50%). El 26,8% de los dientes presentes en boca se encontraban obturados siendo los molares superiores (25,3%), los molares inferiores (22,7%), y los premolares inferiores (24%) las piezas más frecuentemente obturadas. La presencia de caries se observó en el 9% de los dientes presentes en boca, observándose con mayor frecuencia en los molares inferiores (30%), incisivos inferiores (32%), incisivos superiores (13,8%) y caninos (13,8%). Los molares superiores fueron los dientes con mayor presencia de restos radiculares (39,6%). De los dientes presentes en boca, el 3,2% (68 dientes) se encontraba endodonciado.y con presencia de imagen radiolúcida periapical el 7,9% (166 dientes). El resto de variables estudiadas se encuentran en la Tabla 3.3.1. La distribución de patologías en el maxilar superior se encuentra en la Tabla 3.3.2 y en el maxilar inferior en la Tabla 3.3.3. 3.4 Prevalencia de periodontitis apical De la muestra total constituida de 106 pacientes, al menos 66 pacientes presentaban al menos una lesión radiolúcida (62,2%). En relación al número de dientes con lesiones radiolúcidas constituye el 7,9% de los dientes presentes en boca. Los dientes con mayor presencia de lesión radiolúcida fueron los molares inferiores (20%), superiores (19%) y los incisivos inferiores (16%). Dientes con una clasificación PAI ¿ 3 se encontró en el 5% de los dientes presentes en boca (105 dientes), con PAI ¿ 4 el 2% (44 dientes) y con PAI ¿ 5 un 1% (17 dientes) (Tabla 3.4.1). La distribución de la clasificación PAI según el maxilar superior e inferior se encuentra en la Tabla 3.4.2 y Tabla 3.4.3, respectivamente. La distribución según la disposición total se encuentra en la gráfica 3.4.3 Prevalencia de tratamiento endodóncico. De la muestra total constituida de 106 pacientes, al menos 34 pacientes presentaban en boca un tratamiento endodóncico realizado (32,1%) y 8 pacientes seguían presentando algún TE con presencia de lesión radiolúcida periapical (7,5%). El número total de dientes endodonciados fueron 68 (3,2%). El diente con mayor frecuencia de tratamiento endodóncico fue el canino con un total de 14 dientes (20,6%). En el maxilar superior el diente con mayor frecuencia de TE siguió siendo el canino con 11 dientes (16,2%), mientras que en el maxilar inferior fue el primer molar con 8 dientes (11,8%). En el maxilar superior se endodonciaron un total de 44 dientes (64,7%), mientras que en el maxilar inferior fueron 24 (35,3%) (Tabla 3.5.1) En relación a la calidad del tratamiento endodóncico de los 68 dientes endodonciados, solo 8 dientes (11,8%) seguían presentando una lesión radiolúcida periapical. El porcentaje de dientes con un adecuado TE con correcta longitud radicular, correcto relleno y correcta restauración coronal fue del 45,5% (31 dientes). De los 8 dientes que presentaban TE-PA solo 2 dientes cumplían los requisitos de correcta longitud radicular, correcto relleno y correcta restauración coronal. Todas las variables estudiadas en relación a la calidad del relleno y la obturación del tratamiento endodóncico se pueden observar en la tabla 3.5.2 y tabla 3.5.3. 3.6 Valores de HbA1c según la muestra. De los 106 pacientes estudiados, solo 41 pacientes presentaban una hemoglobina glucosilada controlada (38,7%), mientras que 65 pacientes presentaban una HbA1c ¿ 6,5% (61,3%). No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables dentales analizadas. en relación a los niveles de HbA1c, los datos obtenidos se pueden observar en la Tabla 3.6.1. Los resultados se encuentran expresados como media ¿ desviación estándar. El resultado de las regresiones logísticas univariantes realizadas se expresaron como: *p > 0.05; **p < 0.0001. En la regresión logística multivariante llevada a cabo analizando las variables explicativas edad, sexo, número de dientes, hábito tabáquico, enfermedad coronaria, estado periapical, estado endodóncico y estado periodontal, según la variable independiente HbA1c, no se mostraron resultados estadísticamente significativos (Tabla 3.6.2) Sin embargo al realizar la regresión logística multivariante acotando a las variables explicativas estado periodontal, estado periapical y estado endodóncico, según la variable independiente HbA1c, se mostró una asociación marginalmente significativa entre el estado periapical y la HbA1c (p = 0.0567) (Tabla 3.6.3). Este es el primer estudio que se ha realizado sobre el estado de salud oral de una muestra de pacientes diabéticos tipo 2, analizando el estado glucémico mediante la evaluación de la HbA1c y los niveles de glucosa en plasma. Otros trabajos si se han llevado a cabo comparando el estado de salud oral de pacientes diabéticos en comparación con pacientes sanos (Segura-Egea et al. 2005; López-López et al. 2011; Marotta et al. 2012). Los individuos incluidos en nuestro estudio eran pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2, que acudían por primera vez (no de urgencias) a ser atendidos en la Clínica Universitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona y Sevilla. El reclutamiento se hizo de la misma forma que en otros estudios realizados (Segura-Egea et al. 2005; López-López et al. 2011;) de manera que la muestra resultante no es representativa de la población española y por tanto los resultados obtenidos deben extrapolarse a la población general con precaución. CONCLUSIONES 1º) La prevalencia de patología periapical en la muestra de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue del 62,2% en los pacientes y del 7,9% en los dientes. 2º) La prevalencia de tratamiento endodóncico en la muestra de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue del 32,1% en los pacientes y del 3,2% en los dientes. 3º) Una asociación marginalmente significativa se observó entre el control de la diabetes y el estado periapical, correlacionando los niveles de HbA1c con la prevalencia de lesiones periapicales (p = 0.0567)

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